加入申込書

2005年09月10日更新

下記のフォームに必要事項を入力し、お申し込みください。
※印のある項目は入力必須項目です。

氏名※	（例）自費　太郎
氏名フリガナ※	（例）ジヒ　タロウ

連絡先※　　自宅　　　　勤務先

　勤務先名

（自宅の方は不要）

　〒番号※　

－

　住所※

都道府県　市区郡　町村　番地　ビル名・階・部屋番号

（例）○○県○○市○○2-8-5出版ビル305

　電話番号※

（半角で0000-00-0000のように入力）

　FAX番号

（半角で0000-00-0000のように入力）

　mail-address※

自己紹介文※
（タイトル14字以内＋句読点を含み270字程度）

名簿への掲載を希望しない項目にチェックを入れてください。
（「氏名」は掲載必須項目です）

勤務先　　　　　 〒番号・住所

電話番号　　　　 FAX番号　　　　 mail-address

生年月日（よろしければご記入ください）	年月日
性別（よろしければご記入ください）	男性　　　　女性

「自費出版編集者フォーラム発足趣旨」「入会について」「加入申込書の記載にあたってのご注意」に賛同、同意し、加入を申込みます。